COEUS
FORMULARIO CLÍNICO
INSTITUTO RETROAGING
Ficha Clínica de Admisión

Verificando enlace...

Acceso restringido

Esta página requiere un enlace de acceso válido. Si eres alumno del Instituto Retroaging, solicita un enlace al equipo o revisa tus emails.

Si has perdido el enlace, contacta soporte en soporte@institutoretroaging.com.

Enlace inválido o caducado

El Formulario Clínico se accede mediante el enlace que te ha enviado tu Tutor. Si lo has perdido, contacta soporte en soporte@institutoretroaging.com.

✓
FICHA CLÍNICA COMPLETADA

Gracias, Roberto.

Has terminado tu Ficha Clínica de admisión.

Esta ficha es la base sobre la que tu Tutor preparará tu primera consulta. La está revisando ahora mismo.

Gracias por la honestidad y el detalle: cuanto más concreto el dato, más fino el plan que diseñará para ti tu Tutor desde el primer día.

SIGUIENTE PASO

Reserva tu sesión 1:1

Te hemos enviado un email con el enlace para agendar tu primera consulta con tu Tutor.

Revisa tu bandeja de entrada (también la carpeta de spam por si acaso).

La sesión dura 30 minutos y se hace por videollamada. La elegirás tú en el horario que mejor te convenga.

Nos vemos en la consulta.

El equipo del Instituto Retroaging

Ficha Clínica de Admisión

Hola . Esta ficha alimenta tu Historia Clínica del Instituto. Sé concreto: cuanto más detalle aportes, más fino podrá hilar tu Tutor desde el primer día.

Filtro clínico de admisión

Por favor responde con honestidad. Hay perfiles clínicos en los que las intervenciones del Instituto están contraindicadas. Tu seguridad clínica es la prioridad.
¿Tienes actualmente un diagnóstico activo de cáncer, estás en tratamiento oncológico, o han pasado menos de 5 años desde la remisión?
Aplica especialmente a cánceres hormono-dependientes (mama, próstata, endometrio).
¿Estás actualmente embarazada o en período de lactancia?
El programa no está diseñado para estas etapas. Cuando termine la lactancia tu inscripción puede reactivarse.
¿Tienes en este momento un trastorno de la conducta alimentaria activo, o has tenido un diagnóstico activo en los últimos 12 meses?
Anorexia, bulimia, ortorexia, trastorno por atracón.
¿Tienes un diagnóstico activo no estabilizado de psicosis, trastorno bipolar en fase aguda, depresión mayor severa con ideación suicida, o trastorno disociativo?
El Instituto no es sustituto de atención psiquiátrica especializada.
¿Estás en una situación de adicción activa al alcohol u otras sustancias, o llevas menos de 6 meses de abstinencia documentada?
El Instituto no es un tratamiento de adicciones.
¿Tienes una enfermedad cardiovascular severa no controlada (insuficiencia cardíaca avanzada, arritmias graves no tratadas, infarto en los últimos 6 meses)?
La hormesis puede ser peligrosa con cardiopatía severa no estabilizada.

Condiciones que requieren valoración médica previa

Estas condiciones no excluyen tu admisión, pero requieren un informe firmado de tu médico tratante antes de activar el programa. Marca todas las que apliquen.

Metabólicas y endocrinas

Diabetes tipo 1, o tipo 2 con insulina o sulfonilureas
Enfermedad tiroidea con medicación (Hashimoto, Graves, hipotiroidismo en tratamiento)
Cirugía bariátrica previa (bypass, manga, banda)

Inmunidad y sistémicas

Enfermedad autoinmune diagnosticada (lupus, artritis reumatoide, EM, EII, otras)
Fatiga crónica severa, ME/CFS, fibromialgia o long COVID

Órgano específico

Enfermedad renal crónica (cualquier estadio diagnosticado)
Enfermedad hepática (hígado graso avanzado, hepatitis activa, cirrosis)
Osteoporosis severa diagnosticada

Medicación y dispositivos

Tratamiento anticoagulante actual (Sintrom, Eliquis, Xarelto, etc.)
Medicación psiquiátrica actual (ISRS, IMAO, litio, antipsicóticos, benzodiacepinas crónicas)
Marcapasos, desfibrilador implantable o dispositivo cardíaco

Antecedentes y eventos recientes

Cáncer hormono-dependiente en remisión de más de 5 años (mama, próstata, endometrio, ovario)
Cirugía mayor en los últimos 3 meses
TCA en remisión estable de más de 12 meses

Antecedentes médicos relevantes

Medicación actual prescrita

Incluye toda la medicación crónica y las pautas habituales, no solo la del último mes.

Suplementación actual por iniciativa propia

Alergias e intolerancias

Analíticas recientes

Analítica reciente (últimos 12 meses)

Hábitos actuales de partida (autoevaluación)

Ejercicio físico

Patrón dietético

Sueño

Estrés percibido

Tabaco y alcohol

Objetivos personales en el Instituto

Consentimiento informado

Léelos con atención. Son los términos que regulan la relación clínica entre tú y el Instituto durante los 6 meses del programa.

1. El Instituto no sustituye a tu atención médica habitual.

El Instituto es un programa formativo y de acompañamiento clínico funcional. No sustituye el seguimiento de tu médico de cabecera ni cualquier tratamiento médico que tengas prescrito.

2. Comunicación con tu médico tratante.

Te comprometes a informar a tu médico tratante de las intervenciones del programa, especialmente si tienes patologías o tomas medicación crónica.

3. Adaptaciones individuales.

Reconoces que ciertos contenidos pueden no aplicarte por tu situación clínica y aceptas seguir las indicaciones individualizadas de tu Tutor Clínico.

4. Comunicación de cambios de salud.

Durante los 6 meses te comprometes a comunicar cualquier cambio relevante en tu situación de salud (diagnósticos, medicación, hospitalizaciones, embarazo).

5. Garantía de Resultados Clínicos Medidos.

La Garantía requiere adherencia documentada (Diario Clínico semanal), cumplimiento de las indicaciones del Tutor y ausencia de eventos clínicos nuevos que invaliden la comparación de biomarcadores.

6. Tratamiento de datos clínicos.

Autorizas el tratamiento de los datos de la ficha y los generados durante el programa (Diario, biomarcadores, evolución del Score) con fines de seguimiento y, anonimizados, mejora del programa. No se comparten con terceros sin tu consentimiento expreso.

Firma electrónica

Instituto Retroaging · institutoretroaging.com